Remplissez le questionnaire Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.1Votre situation 2Vos informations 3Commande4Récapitulatif 5PaiementVotre situation Vous avez besoin d’une visite médicale suite à une infraction liée à la consommation d’alcool ou stupéfiant ? *OuiNonVotre demande fait suite à une infraction liée à : *Une consommation d'alcoolUne consommation de stupéfiantUne consommation d'alcool ET de stupéfiantActuellement votre permis de conduire est : *InvalidéSuspenduAnnuléAvec une date limitée (Renouvellement périodique)AutreVous souhaitez une visite médicale *Pour raison de santéSuite à une infractionPour prolonger la durée de validité de votre permisVotre demande concerne quelle catégorie de permis *Permis B (voiture,taxi,ambulance...)Permis A (Moto)Permis C, CE, C1, C1E (Poids lourds)Permis D, DE, D1, D1E (Transports en commun)SuivantVos informationsCivilité *MonsieurMadameNom et prénom *PrénomNomDate de naissance *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Commune de naissance *Pays de naissance *Téléphone *Vous n'avez pas d'adresse mail ? (cochez la case ci-dessous)Je n'ai pas d'adresse mailEmail *EmailAdresse *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionCode postal : Handicap et Avez vous un Handicap ? *NonOuiVeuillez précisez votre handicap *Médecin traitant N°de permis de conduire *Si vous ne le connaissez pas votre, merci de le préciser en écrivant "je ne sais pas" afin qu’un conseiller puisse vous rappeler pour le retrouver avec vous. Comment avez vous connu notre site ? GoogleInternetRecommandationRéseaux sociauxAutreVeuillez préciser Politique de confidentialité Règlement Général sur la Protection des Données (depuis le 25 mai 2018) : Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à la prise de rendez-vous pour les visites médicales du permis de conduire. Les destinataires des données sont les médecins agréés ainsi que les Préfectures et sous-Préfectures dans le cadre des Commissions Médicales. Pour plus d'informations, consulter notre Politique de Confidentialité Conformément à l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification ou de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, il vous suffit de nous contacter via notre formulaire de contact PrécédentSuivantPériode souhaitéMois souhaité *Au plus tôtJanvierFevrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDécembre*La date de votre rendez-vous sur la période choisie vous sera envoyée en fonction de la disponibilité des médecins. Une contreproposition sur la période pourra être faite par nos services.PrécédentSuivantRécapitulatif de la réservationRéservation de visite médicalePrix : 50,00 €Envois du dossier administratif par courrierPrix : 10,00 €Total0,00 €Code promo Appliquer J'ai lu et j'accepte les condition générales de vente *OuiConsultez nos : Conditions générale de ventes Je souhaite que ma réservation soit traité immédiatement *OuiNon*Si vous sélectionnez Non, vous devrez choisir une date supérieure au délai de 14 jours ouvrables. Dans le cas contraire, vous renoncez expressément à votre droit de rétractation. Nouvelle période souhaitée *Au plus tôtJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDécembre*La date de votre rendez-vous sur la période choisie vous sera envoyée en fonction de la disponibilité des médecins. Une contreproposition sur la période pourra être faite par nos services.PrécédentSuivantStripe Credit Card *PAYER Pour les visité médicales : Nous nous occupons uniquement de la recherche de rendez-vous et de la réservation.Les frais de consultation sont à régler directement auprès du médecin agréé le jour du rendez-vous